Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — это одно из немногих заболеваний, для которых характерны разнообразные варианты и начала, и течения. А о его причинах до сих пор не стихают споры в ученом мире. Точно установлена аутоиммунная составляющая. Иммунитет вместо того, чтобы верой и правдой служить организму, становиться его врагом. О какой-либо достойной защите речи не идет. Вместо того чтобы бороться с чужеродными веществами, иммунная система атакует суставные клетки.

РА представляет собой ревматическую патологию в виде иммуновоспалительного поражения соединительной ткани. Чаще повреждаются небольшие симметричные суставы. На фоне длительного воспаления образуются очаги эрозии, разрушаются поверхности костей. Проявление болезни не только локальные, но и системные. Ею затрагиваются внутренние органы, нервные пути, кожа. Максимально благоприятен прогноз при раннем обращении к врачу-ревматологу. Грамотное лечение поможет достичь стабильной ремиссии.

Актуальность проблемы

По данным статистики у 20 млн. населения планеты официально диагностирован ревматоидный артрит. Подавляющее большинство из них трудоспособного возраста. На протяжении десяти лет с начала развития болезни 75% становятся инвалидами. Так что, проблема это не только медицинская, но и социальная. Материальных ресурсов системы здравоохранения на больных РА затрачивается существенно больше, чем на пациентов с другими ревматическими патологиями.

Причины ревматоидного артрита

Ни у одной из теорий, объясняющих возникновение заболевания, доказательной базы пока нет. Об этиологии ревматоидного артрита ничего не известно. Взяв за основу результаты клинических наблюдений, исследователи выяснили общие групповые факторы-провокаторы:

• неблагополучный семейный анамнез;
• внедрение в организм возбудителей инфекций — герпесвирусов различных типов, микоплазм, ретровирусов, цитомегаловирусов и пр.;
• острая психотравма или годами существующий стресс.

Лишний вес всегда связывают с больными суставами, особенно ног. Серьезно возрастает нагрузка, быстрее истираются хрящи, создаются «благоприятные» условия к развитию воспалительного процесса.

Патогенез

Механизм развития характеризуется плавной сменой этапов. Одно негативное последствие влечет за собой другое. Конечным звеном цепочки становится полностью сформировавшийся РА. Базовые этапы:

• повреждение иммунными клетками синовиальной оболочки, начало воспалительной реакции;
• увеличения числа сосудов в синовиальной оболочке под воздействием цитокинов;
• избыточный рост и утолщение тканей на фоне расширения кровеносной сети;
• выделение изменившейся синовиальной оболочкой протеолитических ферментов, буквально растворяющих хрящевую прокладку;
• активация провоспалительными медиаторами остеокластов, преждевременно разрушающих костные ткани;
• эрозивные изменения поверхностей костей;
• образование на месте синовиальной оболочки фиброзных тканей, которые лишены каких-либо функциональных свойств.

Без своего внутреннего слоя суставная сумка не может обеспечить жизнедеятельность сочленения. Кости сращиваются в неподвижном положении.

Узнайте, насколько вы подвержены ревматоидному артриту

Фактором, запускающим процесс развития заболевания, может быть сочетание некоторых условий жизни человека.

1. Генетическая предрасположенность. Семейная агрегация болезни установлена. При наличии хотя бы одного родственника, страдающего ею, вероятность заболеть в 1,5 раза выше. Чем ближе родство, тем больше риск. Генетическое тестирование также показало, что спусковым крючком к РА является носительство мутаций НLА-DR4. Для уточнения вероятности можно сдать лабораторный анализ на выявление генов предрасположенности к заболеванию.

2. Возраст. Развитие аутоиммунного воспаления у человека старше 60 лет — случай уникальный, повод для проведения исследований. А вот у молодых встречается он не так уж редко. Однако пик заболеваемости приходится на 35-45 лет. Этот возраст и является фактором риска ревматоидного артрита.

3. Пол. Женщины болеют чаще. Их суставы от природы намного восприимчивее к нагрузкам, чем мужские. Имеют значение и гормональные колебания, в том числе по причине беременности или родов.

4. Образ жизни. Многие из заболевших — курильщики с внушительным стажем. Вероятно, толчком к развитию РА стали необратимые изменения в сосудах из-за никотина. Кровь в них застаивается, возникают проблемы с питанием хряща. Рискуют и зависимые от кофе (кофеманы). Более 5 чашек в день — для сосудов серьезная встряска, которая рано или поздно заканчивается их повреждением.

5. Профессия. Установлено, что суставы способны воспаляться из-за минеральных масел. Они могут быть как моторными, так и гидравлическими. Так что все, кто контактирует с ними по роду службы, автоматически включаются в группу повышенного риска.

6. Сопутствующие заболевания. Некоторые инфекции, например, герпес способны запустить иммуновоспалительный процесс. Другие делают это опосредованно, через снижение иммунитета. Вероятность заболеть выше при гепатите B и C. Слаба иммунная защита у людей с эндокринными нарушениями, расстройствами обмена веществ, хроническими заболеваниями внутренних органов.

Классификация ревматоидного артрита

Сложно назвать критерий, по которому не было бы систематизировано это заболевание. Существует целых 5 вариантов диагноза:

1. Серопозитивный РА. В кровотоке циркулируют антитела, которые производятся иммунной системой в ответ на ревматоидный фактор (РФ) и/или циклический цитруллинированный пептид (АЦЦП).
2. Серонегативный РА. Ревматоидного фактора в крови нет или его уровень малозначим.
3. Синдром Фелти. Отдельная форма с поражением нескольких суставов с увеличением селезенки и сниженным уровнем лейкоцитов.
4. Болезнь Стилла у взрослого. Тяжелая форма с полиартритом, кожными высыпаниями и лихорадкой.
5. РА вероятный. Характерный для начала заболевания диагноз, когда клинических признаков еще слишком мало.

Также во время обследования определяется степень активности ревматоидного артрита:

• 0 — достижение ремиссии;
• 1 — низкая, воспалительный процесс вялотекущий;
• 2 — средняя, умеренное воспаление;
• 3 — высокая, воспалительные реакции протекают бурно.

Патология бывает неэрозивной и эрозивной. Если очаг один, то это моноартрит, два-три — олигоартрит, четыре и более — полиартрит.

В ревматологии также часто пользуются классификацией, в основе которой лежит характер внесуставных симптомов. Так, заболевание может проявляться ревматоидными узелками, кожным или системным васкулитом, нейропатией, плевритом либо перикардитом. Один из его видов поражает глаза, другой — экзокринные железы (болезнь Шегрена).

Симптомы ревматоидного артрита

Любое костное сочленение в организме может стать иммуновоспалительным очагом. И клиническая картина, и характер течения, и прогноз напрямую зависят от того, какие суставы поражаются при ревматоидном артрите. Чаще выявляются негативные изменения следующих:

• мелких — пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, 2-5 плюснефаланговых, межфаланговых больших пальцев кисти, лучезапястных;
• крупных — плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных.

Повреждаются и дистальные межфаланговые, первые запястнопястные и плюснефаланговые сочленения кистей. На стопах деформация наблюдается обычно в области плюснефаланговых суставов первого пальца.

Продромального периода может не быть, но все же обычно без него не обходится. Перед дебютом ревматоидного артрита немного повышается температура, активнее работают потовые железы, не хочется есть, сил ни на что не хватает. Заявить же о себе заболевание может таким образом:

• симметричным умеренным или острым полиартритом с болезненностью и скованностью пальцев рук;
• олиго- либо моноартритом суставов колен или плеча, а затем кистей со стопами;
• острым моноартритом любого крупного костного сочленения;
• острым поли- или олигоартритом с выраженной системной симптоматикой;
• «палиндромным ревматизмом» — острым симметричным полиартритом, после атак которого человек полностью выздоравливает;
• рецидивирующим воспалением сухожилия и суставной сумки;
• генерализованной миалгией со скованностью, отсутствием аппетита, депрессивным настроением, синдромом сразу двух запястных каналов.

Специфический признак ревматоидного артрита — формирование подкожных узелков размером от 0,5 до 2,0 см. Они округлые, плотные, подвижные и безболезненные. Чаще узелки образуются на плечах и затылке. В целом, внесуставных симптомов очень много. Как проявляется ревматоидный артрит:

• стойким увеличением лимфоузлов;
• воспалением желудка и/или кишечника;
• выпадением чувствительности;
• воспалением нервов;
• носовыми кровотечениями;
• воспалением различных отделов бронхолегочной системы;
• повреждением маленьких клубочков почечных капилляров;
• воспалением сердечных структур и т. д.

В отличие от мужчин первые симптомы ревматоидного артрита у женщин нередко возникают в 50-60 лет. Столь позднее его развитие ученые объясняют эстрогенной недостаточностью в менопаузу.

Осложнения

Наиболее опасны отсроченные последствия ревматоидного артрита. Так, из-за развития амилоидоза или нефрита отказывают почки. А поражение сосудов васкулитом приводит к долго незаживающим язвам и гематомам на коже, онемению рук и ног. Он становится причиной расстройства кровообращения во внутренних органах, что исключительно негативно отражается на их работе.

Распространены и инфекционные осложнения ревматоидного артрита. Иммунная система ведет себя неадекватно, поэтому используются препараты для подавления ее активности. Побочный эффект такой терапии — частые рецидивы различных инфекций.

Диагностика ревматоидного артрита

На начальном этапе болезни физикальный осмотр почти ничего не дает. Исключение — активная фаза с покраснением и отечностью тканей. На более поздних стадиях хорошо видны деформированные суставы. Пациент не может нормально согнуть или разогнуть их, отвести руку, ногу, палец в сторону.

Далее наступает черед рентгенографии. При необходимости она может быть заменена КТ. Рентгенологические признаки ревматоидного артрита:

• разрежение образующих сочленение костей — очаговый или диффузный остеопороз;
• суженная суставная щель;
• краевые эрозии.

Диагноз «Ревматоидный артрит» выставляется и на основании лабораторных анализов. Помимо стандартных для этого заболевания, может быть назначено микроскопическое исследование внутрисуставной жидкости. Образец берется с помощью пункции. В сложных случаях изучается биоптат синовиальной оболочки.

Лечение ревматоидного артрита

Подход к терапии обязательно комплексный. Общую тактику ревматолог определяет по результатам диагностики. Фармакологическая нагрузка на организм снижается за счет немедикаментозных методов.

Консервативное

Фармакотерапия симптоматическая, этиотропная и патогенетическая. Лечат РА представителями таких клинико-фармакологических групп:

• нестероидными противовоспалительными средствами;
• слабыми опиоидами;
• глюкокортикостероидами;
• трициклическими антидепрессантами;
• нейромодуляторами;
• базисными противовоспалительными препаратами с иммуносупрессивным действием;
• генно-инженерными биологическими средствами с моноклональными антителами.

Эффективность фармакологического лечения повышают такими методами:

• использованием ортезов различной степени жесткости;
• проведением физиопроцедур — УФО, инфракрасного лазера, магнитотерапии, электрофореза, криотерапии, низкочастотных импульсных, диадинамических, интерференционных токов;
• санаторно-курортным лечением с аппликациями грязей, ваннами с минеральными водами;
• активной и пассивной кинезотерапией;
• массажем.

Обязательны трудотерапия и ЛФК. Упражнения при ревматоидном артрите подбираются индивидуально, зависят от пораженных суставов. Практикуется сочетание активных, активно-вспомогательных и пассивных с сопротивлением движений.

Хирургическое

Вмешательство хирургов необходимо на 3 стадии. Основными показаниями являются сильные боли и/или выраженная тугоподвижность в крупном суставе, с которыми не могут справиться медикаменты. Назначается плановое эндопротезирование. Так называется операция по замене разрушенного сочленения искусственным. Срок службы современных суставных имплантатов —10 лет и более. Эндопротезирование значительно повышает качество жизни.

Реабилитация

Программа восстановления всегда персонализированная, составляется для конкретного пациента. Реабилитация обычно четырехкомпонентная:

• медикаментозная — применение препаратов для коррекции иммунной деятельности;
• физическая — занятия лечебной физкультурой для восстановления кровотока в пораженном суставе и укреплении его мышечного корсета;
• психологическая — индивидуальные сеансы психотерапевта, помогающего принять болезнь и настроиться на борьбу с ней;
• социальная — привлечение сотрудников соцслужб, которые помогут с бытом, найдут посильную работу.

Восстанавливаться можно как амбулаторно, так и в специализированном реабилитационном центре.

Прогноз и профилактика ревматоидного артрита

Насколько благополучным будет исход, зависит от ряда факторов. К обнадеживающим относятся моно- и олигоартрит, слабовыраженное воспаление. Отягощающие факторы — полиартрит, женский пол, системные проявления, с трудом купируемый медикаментозно воспалительный процесс.

За диспансерное наблюдение отвечает курирующий ревматолог. Минимум 1 раз в полгода проводятся контрольные осмотры с рентгенографией. При необходимости лечебные схемы корректируются: заменяются препараты, снижаются или повышаются дозы.

Так как о причинах заболевания ничего не известно, то нет и первичной профилактики. Если есть один или несколько факторов риска, нужна консультация ревматолога.

Советы пациентам

Заболевание хроническое, пока окончательно неизлечимое, так что нужно максимально облегчить себе жизнь. Что рекомендуют ревматологи для сохранения ремиссии:

• не носить тяжелую сумку, а приобрести тележку с колесиками;
• не опираться на больные суставы пальцев рук, задействовать ладонь;
• подобрать вместе с врачом ортопедические стельки или обувь;
• при работе в огороде сидеть не на корточках, а на скамейке;
• отдавать предпочтение предметам с длинными ручками — садовым инструментам, щеткам для уборки, обувным ложкам;
• купить стульчик с прорезиненными вставками на ножках для купания;
• носить не наполненное к пустому, а, наоборот, к примеру, чашку к чайнику;
• спать на ортопедическом матрасе и плоской подушке.

Свои действия нужно научиться планировать, даже проговаривать про себя. Это позволит не ошибаться, не допускать травмоопасных ситуаций.

Новое слово в лечении ревматоидного артрита

Генно-инженерные биологические средства применяются в рамках таргетной терапии. Так называется относительно новое направление, в основе которого лежит прицельная атака на Т-клетки и провоспалительные цитокины. Препараты безошибочно определяют «мишени» по особым белковым молекулам. Метод очень эффективен, но хорошей переносимостью не отличается. При появлении побочной симптоматики препараты приходится отменять. Ученые разработали средство, активное вещество которого максимально совместимо с тканями организма — ТОФА. Его химическая структура схожа с естественным АТФ. Поэтому у лекарства отличные профили и эффективности, и безопасности.

Источники

1. Балабанова Р. Ревматоидный артрит: диагностика, лечение //Врач. -2012. - №. 5. - С. 6-9.
2. Гордеев А. В. и др. Труднолечимый ревматоидный артрит. Какой он? //Современная ревматология. - 2021. - Т. 15. - №. 5. - С. 7-11.
3. Грехов Р.А., Харченко С.А., Сулейманова Г.П. и др. Лечение ревматоидного артрита: рекомендации для пациентов. Под ред. И.А. Зборовской. - Волгоград.: НИИ КиЭР РАМН, 2011. - 55 с.
4. Буллок Дж., Ризви САА, Салех А.М., Ахмед СС, Ревматоидный артрит: краткий обзор лечения // Med Princ Pract., 2018. 27 (6): 501-507.
5. Дерксен В.Ф., Хизинга Т.В. Роль аутоантител в патофизиологии ревматоидного артрита // Semin Immunopathol., 2017; 39 (4): 437-446.