Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит) — это хроническое воспаление, очаги которого находятся в области позвоночных, крестцово-подвздошных суставов, ведущее к анкилозу — обездвиживанию сочленений. Воспалительный процесс вовлекаются связки, сухожилия и непосредственно суставы.

АС опасен своим длительным, почти бессимптомным течением. Патология годами может о себе не заявлять. Когда же дебютирует, то многие изменения уже необратимы. Костные ткани срослись, о прежней гибкости позвоночника не может идти и речи. Поэтому при первых, пока еще слабых неприятных ощущениях в спине, нужно обращаться к врачу. Диагностикой и лечением заболевания занимается ревматолог.

Актуальность проблемы

Общемировой показатель заболеваемости АС варьируется от 1,5 до 2%. Так что, эту болезнь можно смело назвать распространенной. Она же является одной из основных причин утраты трудоспособности. Более 35% случаев инвалидности из всех ревматических патологий приходится именно на нее.

После анализа материалов специализированных ВТЭК исследователи выяснили, что 4 из 10 больных анкилозирующим спондилитом утратили трудоспособность до 30 лет. Поэтому проблема актуальна не только с медицинской, но и социальной точки зрения.

Причины анкилозирующего спондилита

Почему заболевание затрагивает одних людей и обходит стороной других, пока окончательно выяснить не удается. Есть несколько теорий со своими сторонниками и противниками в ученом мире, но крепкой доказательной базы у них нет. Однако большинство уверено, что аутоиммунный компонент существует. Вместо того чтобы защищать организм, иммунитет атакует собственные связки и суставы.

При перечислении причин возникновения АС ревматологи имеют в виду провоцирующие факторы. В список включены неблагополучный семейный анамнез, острая или хроническая инфекция, из-за которой изменился иммунный статус. Рискуют заболеть те, кто часто переохлаждается, и в чьем анамнезе есть травма позвоночника или тазовых костей.

Патогенез

Соседние позвонки не соприкасаются, между ними находится межпозвоночный диск. Структура эта эластичная, упругая, за счет чего позвоночник гибок и подвижен. А его устойчивость обеспечена группами задних, передних и боковых связок — длинных и плотных. Благодаря им человек способен поворачиваться и наклоняться.

Тело каждого позвонка снабжено двумя верхними и двумя нижними отростками. Соседние позвонки в зоне отростков объединены мелкими суставами, отличающимися подвижностью. Именно на этих участках и берет начало болезнь Бехтерева. Неадекватная агрессия иммунной системы запускает воспалительные реакции. Причем, развиваются они не только в позвоночнике, но и в крупных суставах. Ранее эластичные связки, сухожилия, хрящевые диски истончаются, становятся плотными. Это твердая костная ткань заместила собой прежнюю, функционально активную. Итог — обездвиживание позвоночника.

Узнайте свою подверженность анкилозирующему спондилоартриту

1. Генетическая предрасположенность. Плохую наследственность можно назвать даже не просто фактором-провокатором, а причиной заболевания. У каждого больного определен генетический маркер — антиген гистосовместимости HLA-B27. Его молекула является своеобразным рецептором, способным стимулировать производство Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью. Носитель HLA-B27 не обязательно заболеет. Если в вашей семье были случаи этого заболевания, пройдите генетическое тестирование и займитесь профилактикой.

2. Возраст. Подавляющее большинство наших пациентов — молодые люди от 25 до 35 лет. В среднем у 15% из всех больных ревматическая патология заявила о себе в несовершеннолетнем возрасте. После 50 лет она возникает лишь у 6% пациентов.

3. Пол. Мужской организм более подвержен болезни. Одни авторы утверждают, что у женщин она встречается в 3 раза реже, другие — в 9. Исследователям еще предстоит выяснить, с чем связана такая гендерная предрасположенность. Возможно, имеют значения серьезные нагрузки на позвоночник у мужчин, большая склонность к вредным привычкам.

4. Образ жизни. Этот фактор если и имеет влияние на формирование АС, то опосредованное. Так, у полных людей межпозвонковые суставы слишком нагружены, воспалению в них развиться проще. А у курильщиков и часто употребляющих алкоголь уже есть проблемы с иммунитетом.

5. Профессия. В группу риска включены люди, работа которых сопряжена с травмоопасными ситуациями. Это сотрудники МЧС, в том числе противопожарного подразделения, а также профессиональные спортсмены и военные.

6. Сопутствующие заболевания. Вы рискуете столкнуться с болезненными проявлениями АС, если здоровье изначально не было крепким. Особенно подвержены те, кто страдает инфекционно-аллергическими патологиями, гормональным дисбалансом, хроническими поражениями кишечника или органов мочеполовой системы.

Классификация артритов

Заболевание относится к системным, так как нередко поражает и внепозвоночные костные сочленения. Помимо двух основных названий, при ее описании в медицинской литературе используется также термин «аксиальный спондилоартрит». Систематизируют ревматическую патологию с учетом нескольких факторов. Такой подход помогает сделать лечение персонализированным.

В основе одной из классификаций анкилозирующего спондилоартрита лежит сохранный объем движений. Исходя из этого, устанавливают функциональный класс. Всего их насчитывается четыре:

• при первом у человека нет трудностей с выполнением привычных действий, не снижается интенсивность обычных спортивных тренировок;
• при втором утром позвоночник скован в течение нескольких минут, а прежние физические нагрузки уже не по силам;
• при третьем спина настолько болит, что возникают серьезные проблемы с работой либо учебой;
• при четвертом позвоночник тугоподвижен, для обслуживания в быту нужна посторонняя помощь.

Каждая форма лечится по-разному. Первый класс не требует значительной фармакологической поддержки. При четвертом же она второстепенна — больному необходима операция.

Формы анкилозирующего спондилита

В ревматологии распространена систематизация с учетом вида вовлеченных в иммуновоспалительный процесс костных сочленений. Формы заболевания бывают следующими:

• центральной поражаются межпозвоночные суставы и расположенные на участках, где проходит граница между крестцовым отделом и подвздошными тазовыми костями;
• периферическую диагностируют, если очаги воспаления находятся в позвоночнике, голеностопных и коленных сочленениях;
• ризомелической оказываются затронуты межпозвоночные сочленения с тазобедренными и плечевыми суставами;
• скандинавской называют сочетанное воспаление в области мелких суставов кистей и позвоночного столба.

Лечебная тактика почти не зависит от формы АС, методы используются одинаковые.

Симптомы болезни Бехтерева

О том, что с ним далеко не все в порядке, позвоночник сначала сигнализирует слабым дискомфортом в пояснице. Проходит он быстро, принимается обычно за мышечную усталость. Спустя несколько месяцев ощущения возникают уже не дискомфортные, а болевые, осложняются беспричинной слабостью. Чтобы разогнуть спину после пробуждения, нужны разминка и/или горячий душ.

Признаки болезни Бехтерева со временем появляются и со стороны крупных костных сочленений. Начинают болеть задняя поверхность шеи и грудная клетка. Идет процесс деформации во всех позвоночных отделах. Особенно грудном, искривление которого напоминает горб. В таких условиях шея не может сохранять вертикальное положение, голова постоянно опущена. Каждый третий заболевший страдает и от внепозвоночных симптомов анкилозирующего спондилита:

• артрита — суставного воспаления;
• энтезита — воспалительного процесса, возникающего на участках прикрепления сухожилий и связок к костям;
• дактилита — воспалительного заболевания, поражающего фаланги пальцев кистей или стоп;
• увеит — воспаления различных частей глазной сосудистой оболочки;
• воспалительной кишечной патологии — неспецифического язвенного колита или регионарного энтерита;
• псориаза (чешуйчатого лишая) – хронической незаразной болезни, поражающей кожу, ногти и суставы;
• очагового пролиферативного гломерулонефрита — отложения иммунных комплексов в тканях почек, из-за чего клубочки постоянно воспалены;
• аортита — воспалительного процесса в отдельных слоях или всей толще стенки аорты.

Сочетание 3-4 симптомов позволяет опытному врачу-диагносту быстро понять, с каким заболеванием он имеет дело.

Стадии анкилозирующего спондилита

Развивается патология в три этапа, для каждого из которых характерны свои особенности течения. Большинство симптомов не сменяют друг друга, а неуклонно растет их выраженность. Всего выделяют три стадии:

1. Ранняя. Проявляется упадком сил, сонливостью, слабыми пояснично-крестцовыми и пяточными болями, ощущением тяжести в грудной клетке. Время от времени воспаляются глаза, причем лечение всегда долгое и трудоемкое.
2. Развернутая. Боли распространяются на всю спину и поясницу, значительно ограничен объем движений в пояснице. Наклоны вперед невозможны, чтобы взять предмет с пола или завязать шнурки, приходится звать близких. Часто возникает боль в груди.
3. Поздняя. Есть серьезные проблемы с передвижением, плохо помогают даже костыли. Боль в спине появляется в ответ на самый несущественный обычно триггер, к примеру, на чиханье или кашель.

Заключительная стадия знаменует собой беспрерывное сращение костных тканей.

Осложнения

Закономерное последствие нелеченого анкилозирующего спондилоартрита — анкилоз, частичное или полное слияние костных структур в единое целое. О какой-либо функциональной активности речи не идет, наступает обездвиживание. Заболевание способно осложняться и таким образом:

• дегенеративно-воспалительными изменениями в крупных суставах, развитием остеоартрита (остеоартроза);
• тяжелым воспалением глаз, влекущим за собой потерю зрения;
• остеопорозом в виде настолько выраженной хрупкости скелета, что человек получает перелом даже при падении с высоты собственного роста;
• амилоидозом — диспротеинозом, для которого характерно накопление в тканях сложного белково-полисахаридного соединения (амилоид) со сбоями в работе многих систем жизнедеятельности;
• атеросклерозом в виде частичной закупорки сосудов холестериновыми блоками и ухудшения кровообращения;
• аортальной недостаточностью — неполным смыканием одноименного клапана, из-за чего кровь в диастолу забрасывается обратно в левый желудочек.

Одним из самых грозных осложнений является кауда-синдром, который также называют синдромом конского хвоста. К нему приводит поражение нескольких нервных стволов, расположенных в терминальном спинномозговом отделе. Наступает паралич ног, непроизвольно опорожняются мочевой пузырь и кишечник.

Диагностика анкилозирующего спондилита

После опроса и осмотра пациента проводится лабораторно-инструментальная диагностика. Если общеклиническое исследование крови не дало нужной информации, то показан ее анализ на болезнь Бехтерева HLA-В27. Из методов инструментальной визуализации используют рентген, МРТ, КТ.

Рентгенографические маркеры неспецифичны, типичны и для спондилеза, и для остеохондроза. Тогда ревматологи связывают их с основными критериями анкилозирующего спондилита. Это мужской пол, трудоспособный возраст, усиление болей в утренние часы и повышенный уровень СОЭ.

Лечение болезни Бехтерева

Точное определение стадии, формы и активности иммуновоспалительных реакций помогает выбрать те методы лечения, на которые сразу возникает нужный эффект. Проводится оно с учетом клинических рекомендаций и индивидуальных особенностей заболеваний.

Консервативное

В медикаментозной терапии практикуется использование таких групп лекарств от болезни Бехтерева:

• нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• анальгетиков;
• глюкокортикостероидов;
• базисных противовоспалительных средств;
• генно-инженерных биологических препаратов.

Медикаментозное лечение анкилозирующего спондилита дополняется ЛФК, массажем и физиопроцедурами. Например, электрофорезом с солями кальция, нафталанотерапией, грязелечением, криотерапией, лазеро- и магнитотерапией, фонофорезом с глюкокортикостероидами, радоновыми ваннами и т. д.

Хирургическое

Показания к операции — неэффективность консервативных методов, выраженные деформации, стойкие боли, с которыми препараты не справляются. Как хирурги помогают пациентам:

• вертебротомией — выпрямляют деформированную часть позвоночника;
• нуклеопластикой — удаляют межпозвонковое грыжевое выпячивание;
• спондилодезом — фиксируют один позвонок к другому у больных с кифозом;
• микродискэктомией — удаляют межпозвонковый диск.

Все чаще применяется и современная минимально инвазивная методика кифопластика. Форма и размер позвонка восстанавливаются костным цементом.

Реабилитация

Физкультура и гимнастика — важнейшие реабилитационные методики. Благодаря комплексу упражнений при болезни Бехтерева уменьшается прогрессирование анкилозов, улучшается осанка, становятся сильнее ослабленные мышцы, все реже случаются их болезненные спазмы. А еще развивается правильный двигательный стереотип, что значительно облегчает жизнь больного.

В отличие от многих патологий, при АС необходимо заниматься и при неважном самочувствии. Утро начинается с зарядки, каждые 3 часа выполняется 5-10-минутная разминка. Более масштабная тренировка проходит ежедневно, упражнения для нее врач ЛФК подбирает индивидуально.

Даже если больной передвигается с трудом, регулярные занятия обязательны. За счет них улучшается легочная вентиляция, снижение которой типично для поражения реберно-позвоночных и реберно-грудинных сочленений. В этом случае больного обучают техникам глубокого дыхания и расслабления мышц.

Прогноз и профилактика артрита

Заболевание пока полностью вылечить нельзя. Чем раньше начинается лечение, тем благоприятнее прогноз. Течение ревматического процесса затормаживается, симптомы становятся менее выраженными. Пациент находится под диспансерным наблюдением, регулярно проходит контрольные обследования по составленному врачом графику. Первичной профилактики не существует, поскольку причины остаются невыясненными.

Советы пациентам

Этот диагноз не требует специального диетического питания. Но оно должно быть здоровым, сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, микронутриентам. Обязателен контроль веса. Нужно сохранять его в норме, чтобы не нагружать позвоночник и суставы. Ревматологи также рекомендуют выбрать для сна жесткий матрас, а от подушки совсем отказаться.

Интересный факт

Около года назад на фармрынке появился препарат Трибувиа в форме инфузионного концентрата для терапии анкилозирующего спондилоартрита. Он назначается в тех случаях, когда НПВП были малоэффективны, а биологические средства еще не использовались. Роль активного компонента Трибувиа отведена сенипрутугу. Это яркий представитель клинико-фармакологической группы иммунодепрессантов с моноклональными антителами.

Активный компонент воздействует на Т-киллеры, в структуре которых есть сегмент TRBV9. Именно таких лимфоцитов особенно много в патологических очагах. После связывания с сенипрутугом их численность резко снижается, ослабевает воспаление. Эффективность нового препарата от болезни Бехтерева подтверждена серией исследований. К его минусам можно отнести большой список побочных проявлений.

Источники

1. Насонов Е.Л. 2010. Ревматология: Клинические рекомендации НИИ Ревматологии. Анкилозирующий спондилит. Под ред. академика РАМН Е.Л. Насонова. М: ГЭОТАР - Медиа, 752.
2. Бениволенская Л. И. Анкилозирующий спондилоартрит и НЬА В 27/ Тер. архив 1992. - Т. 64. -С. 106-109.
3. Скляров, Б.А. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) / А.Б. Скляров // Студенческий. - 2022. - № 12-2 (182). - С. 59-62. - EDN QFCLGU.
4. Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Значимость обзорной рентгенографии таза для диагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике // Боль. Суставы. Позвоночник. - 2015. - № 3 (19). - С. 20-27.
5. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, et al. Effects of a loading dose regimen of three infusions of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor a (infliximab) in spondyloarthropathy: an open pilot study. Ann Rheum Dis. 2000 Jun;59(6):428—33. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.59.6.428